sigorta antalya

TAHKİM KARARLARINDAN ÖRNEKLER

Farenin kemirdiği motor teminat kapsamında

Sigorta Tahkim Komisyonu’na gelen bir başvuru şöyle gelişiyor ve sonuçlanıyor: “Başvuru sahibi beyanında; sahibi olduğu aracını evinin yakınında bulunan kapalı otoparka park ettiğini, ertesi gün aracını almaya gittiğini, kontağı çevirip çalıştırdığını ve klimasını açtığını, klima devreye girdiğinde klima kısmından aşırı derecede pervane sesi gelmeye başladığını, bunun üzerine aracını yetkili servise götürdüğünü, serviste yapılan tespitler sonucu aracına fare girdiğini ve motor tesisatının fare tarafından kemirildiğinin tespit edildiğini, hasar maliyetinin yüksek olmasından dolayı kasko poliçesinden hasarının yapılması için sigorta şirketine müracaat ettiğini, aracının yetkili servis tarafından yapılıp aracını almaya gittiğinde sigorta şirketinin fare hasarını karşılamadığı tarafına bildirildiğini beyan eder.

Sigora şirketi ise; sigortalı aracın içine giren farenin motor tesisatını kemirmesi sonucu meydana gelen hasarın tazminin talep edildiğini, mağdur araçta farenin motor tesisatını kemirmesi neticesinde meydana gelen şikâyet konusu hasarın Kasko Sigortası Genel Şartları A.1.b. ‘Gerek hareket gerek durma halinde iken sigortalının veya aracı kullananın iradesi dışında araca ani ve harici etkiler neticesinde sabit veya hareketli bir cismin çarpması veya aracın böyle bir cisme çarpması, devrilmesi, düşmesi, yuvarlanması gibi kazalar’ uyarınca ve özel şartlar ile ilgili diğer mevzuat hükümleri uyarınca teminat dışı olduğundan taraflarınca reddedildiğini, şikâyet konusu hasar poliçe teminatı ile uygulamaları ve Yerleşik Yargıtay Kararları uyarınca teminat dışında olduğunda reddi talep edilir. Hakem tarafından yapılan değerlendirmede; uyuşmazlık konusu olayda sigortalının hasarın meydana gelmesinde ne kasdı ve ne de ağır kusurunun söz konusu olduğu, üstelik hasarın önceden öngörülemeyen ve gerek sigortalıya ve gerekse sigortacıya atfı mümkün olan bir sebeple (mücbir sebepler) (harb, isyan) (TTK m.1281) de meydana gelmediği, ayrıca sigortalı malın ayıplı olduğu hususunun da (TTK m.1278/son) tamamen uyuşmazlık konusu dışında olması ve dosya delil durumuna ve tarafların iddia ve savunmalarında da böyle bir bulguya rastlanmadığı, bu bağlamda, kasko sigortalarında teminat dışı hallerin yasal dayanağını oluşturan TTK m.1278-1281 hükümleri doğrultusunda düzenlenen ve tahdidi olarak sayılan Kasko Sigortası Genel Şartları’nın A.5 hükümlerinden hiçbirine girmediği, gerek Kasko Sigortası Genel Sigortası Genel Şartları’nda ve gerekse Kasko Sigortası Genel Şartları’nın yasal dayanağı teşkil eden Türk Ticaret Kanunu'nun Mal Sigortaları’na ilişkin esasları düzenleyen hükümlerinde, ‘sigortacının hasarı tazmin yükümlülüğü’nün asıl olduğu, buna karşılık sigortacının hasarı tazmin yükümlülüğü dışında kalan hallerin ise istisnai (sigortalı/sigorta ettirenin kastı, sigortalı/sigorta ettirenin ağır kusuru ve mücbir sebepler) ve tahdidi olarak düzenlenmiş bulunduğundan, uyuşmazlık konusu, ‘kemirgen bir hayvanın sigortalı aracın motor aksamına zarar vermesi’ hasarının da sigorta teminatı kapsamında kabul edilmesi gerektiği kararına varılır.” SİGORTALI

Yangında Şans olur mu?

Yangın hasarlarında bilimsellik, gereklilik ve yasallık dışında somut olmayan bir durumdur şans. Yangında şans etken olabilir mi?  Neresinden bakarsak bakalım yangın yaşamak iyi değildir. Ancak bir yangın kaçınılmaz olur ise; olacaksa böyle olsun dedirten örnekleri inceleyip karar verin.
 İtfaiyenin suyu donarsa?
İç Anadolu’nun turistik şehirlerinden birinde 6 katlı mobilya mağazasının yandığı ihbarı sabah 09:00’da sigorta şirketi tarafından bildirilerek acil ekspertiz yapılması talep edildi. Acenteyi ve sigortalıyı aradığımızda; Olay yerinde 4 adet itfaiye aracı ile müdahale edileceği, Yangının depo olan bodrum katta devam ettiği, Henüz diğer katlara sıçramadığı bilgisi alınarak, 3 saat içinde olay yerinde olacağımızı, muhtemelen biz gelene kadar yangının söndürülmüş olacağı ve gereken müdahaleleri yapacağımızı bildirip hemen yol çıktık. Olay yerine 3 saat sonra ulaştığımızda ; 4 İtfaiye araç sayısının 7 olduğu, itfaiye aracı ile su sıkılarak soğutmaya devam edildiği, 6 ay önce yeni inşaa edilen 6 katlı binanın bodrum katı duvarlarının yıkılmış olduğunu gördük. 3 saat önce yapılan görüşmenin aksine yangının çok büyüdüğünü görüp sigortalımıza geçmiş olsun diyerek durumu sorduğumuzda  Aslında yangın başlar başlamaz itfaiyeye haber verildiği,  Büyükşehir belediyesi itfaiye ekiplerinden 4 aracın geldiğini, Havanın – 10 derece olması sebebiyle tüm araçların sularının donması sebebiyle su sıkılamadığı, Bu arada yangının tüm depoya yayılarak büyüdüğü, Çevre ilçe belediyelerinden 3 itfaiye aracı geldiği, Gelen araçların içindeki sularında donmuş olduğu, Valilikten hava limanında bulunan ve içinde kimyasal söndürücü olan itfaiye aracını istedikleri, THY uçağının gelecek olmasından dolayı valiliğin izin vermediğini, Son olarak bir başka ilçeden gelen tek itfaiye aracı ile söndürülmeye çalışıldığı, Yangının bu arada büyüyerek depodaki malzemelerin tümünü tamamen yaktığı, diğer 6 katta bulunan mobilyaların is ve kurumdan tamamen hasarlandığını….v.s öğrendik. Şubat ayında – 10 derecede , içinde su ile bekletilen itfaiye araçlarının sularının donduğu bu durumda şanssızlık demeye dilim varmıyor ama … biz yinede kötü şans diyelim.

İtfaiye Araçları Bakımda iken Yangın çıktı .. neyse ki bakım yapılan yerde yangın çıktı.

İyi bilinen kaliteli markalardan birisinin yetkili Ana Bayii’nde yangın olduğu bildirilerek ekspertizi istendi. Hemen servis ile temasa geçerek Ankara’dan 2 saat içinde ulaşacağımızı bildirip yol çıktık. Yetkili servise ulaşarak olay yerinde incelemelerimize başladık. Yangın beklenenden çok düşük etkiler yaratmış ve hemen söndürülmüş. Servis içinde bir çok lüks araç bakım ve onarım için beklerken aynı zamanda satış için teşhir edilen bir çok araç var. Yangının büyüdüğü varsayılır ise en düşük zarar 5.000.000.-TL. Ancak çok enteresan ve keyifli bir yangın olayı incelediğimizi yetkililer ile görüşürken tebessüm i le dinliyor ve öğreniyoruz. Olay şöyle yaşanıyor;  İtfaiye ile yetkili servis arasındaki mesafe 15 kilometre,  Yangın boya fırınında çıkıyor,  İtfaiye ye haber verilip olaya müdahale etme süresi dikkate alındığında en az 15 dakika geçecek ve bu arada yangın kesinlikle çok büyür, İtfaiye araçları yeni alınmış ve yangın çıkan servisin markasını taşıyorlar. Büyükşehir belediyesine ait aynı marka ve modeldeki 3 aracımız bakım için servise geliyorlar. Bakımların devam ettiği sırada boya fırınında yangın başladığı için , bakımda olan itfaiye araçlarının yerini dahi değiştirmeden hortumlarını çekip yangını aynı anda söndürüyorlar. Olayı dinleyip olay yerini incelerken ; Yangın kaçınılmaz ise … yanacaksa böyle olsun demekten kendimiz alamıyoruz. Yangında şans olur mu, olmaz mı?  Siz karar verin…

Sigortalı ne zaman memnun olur ?

Hasar anında mağduriyeti önlenmiş, kayıpları yerine konabilmiş sigortalıya biz "Memnun sigortalı" diyoruz. Ama bazen sigortalılar memnun olmak konusunda da ikiye ayrılabiliyor. Burada kriter "sigortanın neden yaptırıldığı" ile eş orantılıdır. Sigorta tüketicisi sigortasını sadece kendisini güvence altına almak amacıyla sigorta yaptırmışsa, bu çabuk memnun olan sigorta tüketicisidir bence. Ama bir diğer sigortalı çeşidi var ki, sigortayı bir zenginleşme aracı olarak düşünür. Ya da "birikmiş hasarlarımı sigorta şirketine nasıl yıkarım" diye hesap yapar.. Bu sigortalı çeşidi kolay kolay memnun da edilemez.

"Amaaan bana ne sigorta şirketi ödesin" şeklinde bir yaklaşım, sigortalının öncelikle poliçe yenileme döneminde kendine prim artışı olarak geri döneceğini bilmesi gerekir. Bu nedenle mini onarım firmaları hem sigortalının, hem sigortacının imdadına yetişiyor. Diyelim ki aracınızın ön çamurluğunda küçük çizik, göçük oluştu. Bunun iki yöntemi var. Birincisi ön çamurluğun değiştirilmesi. Böyle bir hasarda aracınızın orjinalliği gittiğinden ciddi bir zarar söz konusu olacak. Parça tümden yenilendiğinde de sigorta şirketinin zararı olacak. Sizin hasarınızın maliyeti arttığından, poliçe yenileme döneminde daha fazla prim ödemek zorunda kalacaksınız.

"Bana ne sigorta şirketi ödesin"

"Sigortacıların işi ne tabii ki ödeyecekler"

"Ben sigorta şirketinden daha mı zenginim ?"

"Sigortaya dünyanın parasını ödüyorum, biraz da sigortacılar ödesin"

Ne ile neyi satın aldığımızı unutmayalım. 2 bin TL prim ödeyip 40 TL değerindeki aracınıza kasko yaptırıyorsunuz. Dikkatsizce davranıp bol kaza yapıyorsunuz, sonra da dönüp "Sigortacıların işi ne, ödesinler tabii diyeceksiniz" bu vicdana sığmayan bir davranış bence. Şu unutulmamalıdır ki sigorta beklenmeyen olaylar neticesinde kayıpların telafisi için vardır. Bu farkılı yaklaşım içerisinde davrananlar arttığında başta ülke ekonomisi olmak üzere tüm taraflar bundan zarar görecektir.

"Hastaneler bindiği dalı kesmemeli"

Sağlık sigortaları konusunda tanık olduğum iki farklı yaklaşımı sizlerle paylaşmak isterim. Özel sağlık sigortası olan bir arkadaşımın eşi doğum yaptı. Arkadaşım hastaneden çıkarken, sigortalı olmasına rağmen faturaları incelemek istemiş. Faturayı incelediğinde 2 gece değil 3 gece hastanede kaldığının yazıldığını fark etmiş. Bunun neden böyle olduğunu görevliye sorduğunda, "Bu bir paket uygulamadır, 3 gün yazar ama biz hastanın durumuna göre 3'üncü gün için karar veririz" falan deyip geveledikten sonra "Sizin zaten sağlık sigortanız yok mu ? Neden bu kadar inceliyorsunuz, cebinizden mi çıkacak" a getirmiş konuyu. Sonra arkadaşım ısrarcı olunca düzeltme yapılmış. Bence her sigortalının bu davranışı sergilemesi gerekir. Sigorta şirketleri de böyle olaylara tanık olduğunda sigortalısını da ödüllendirmeli.

Grup Sağlık sigortasından ayrılanlar dikkat !

Bir diğer örneğim ise grup sağlık sigortasından ayrılan bir arkadaşım ile ilgili. Arkadaşımın çalıştığı şirketinin yaptırdığı özel grup sağlık sigortası var. Birkaç yıl bu sigortayı kullanmamış. Şirkette ki işi biteceğine yakın nasıl olsa sigorta da bitecek diye gidip birkaç sağlık sorunu söyleyip güzel bir check-up yaptırmış. Sigorta şirketi de tetkikleri abartılı bulmuş ve ortaya çıkacak faturanın ancak bir bölümünü karşılayabileceğini söylemiş. Arkadaşım veryansın ederek beni aradı. "Ben zaten kaç yıldır bu sigortayı kullanmıyorum. Bari bir işe yarasın dedim. Bak senin sigortacılar parayı ödemiyorlar" Sonrasında ise sigortasını nasıl devam ettireceğini bana sorduğunda "Biraz pahalı devam ettireceğin kesin" dedim. Çünkü öncelikle grup sağlık sigortasından bireysele geçişte fiyat farkı oluşuyor, bir de buna son check-up eklenecek. Sonuç "pahalı" olacak. Bu arada grup sağlık sigortasından bireysele geçenler kazanılmış haklarını kaybetmemek için en geç 15 gün içerisinde sağlık sigortasını yaptırmalılar. Ayrıca özel sağlık sigortanızı peşin ödenmiş sağlık harcaması olarak görüp "aaa bu sene 1500 TL prim ödedim, gidip 2-3 bin TL'lik bir check-up yaptırayım dememeliyiz. Sağlık sigortası büyük riskler için kullanılmalı, Göz damlanızı zaten siz alabilirsiniz ama bir büyük ameliyattan öyle 30-40 bin TL'den aşağı çıkamazsınız. Bunun için sağlık sigortası yaptırmak kadar bunu doğru kullanmak da önemli

Kaynak:Dünya    CAN KANTAR /23.02.2011

Sürücüleri sigortacılar eğitiyor

Trafik kazalarında ne yazık ki dünya ortalamalarında oldukça yukarılardayız. Bunun birçok nedeni olduğu kesin. Biz genelde trafik kazaları sonrasında "Hatalı solama" ya da "Şoför direksiyon başında uyudu" gibi başlıklar görürüz gazetelerde. Hemen hemen bütün kazaların da sürücü hatalarından kaynaklandığı belirtilir. Gerçeğine bakacak olursak, trafik kazalarının birçok nedeni var. Yollarımız, teknik bakımı yapılmayan eski araçlar, dikkatsiz sürücülerimiz vb. birçok etken söz konusu olabilir. Gelişmiş ülkelerde bizdeki aksaklıkların dışında trafik kazalarının yüzde 80'inin fren mekaniği ve lastikten kaynaklandığı araştırmalarda ortaya çıkıyor. Biz de kaza sonrası olay yeri incelemesi yapılmasındaki yetersizlik ne yazık ki kazaların oluş şeklini genelde sürücü hatasına bağlanmasına neden oluyor. Sürücü kurslarının öğrencileri ne kadar eğitebildiğinin tartışıldığı ülkemizde trafikte dolaşan onbinlerce acemi sürücünün varlığı hepimizi tedirgin ediyor.

Trafik mayın dolu !

"Bunu da yapmaz" dediğimiz birçok aracın trafikte zikzaklar çizerek cirit attığını hepimiz görüyoruz. Ben "Benim hanım yeni ehliyet aldı, ona parçası ucuz bir otomobil alıp bir de kasko yaptık mı, salıvereceğim trafiğe" dendiğine birçok kez tanık oldum. Aslını söylemek gerekirse, kaskoyu da riski yüksek kişiler yaptırıyor. Trafik sigortalarındaki serbest tarifeye geçiş sonrasında fiyatların fazlaca yükseltildiği konusunda benim etrafımda bile söylenenler çoğaldı. Bunu yeterli görüp, "Buna bu kadar para verdikten sonra gidip bir de kasko yaptırılmaz" dendiğini duydum. Aman sevgili okurlarım Zorunlu Trafik sigortaları ile Kasko arasındaki farkı bilmekte yarar var. Zorunlu trafik sigortası karşınızdaki kişi veya aracın zararını karşılıyor. Siz kusurlu çıktığınızda kendi aracınızı kendiniz tamir ettirmek zorunda kalabileceğinizi unutmayın. Gittiniz duvara çarptınız, aracınız durup dururken yandı, çalındı Zorunlu Trafik Sigortası bunları karşılamıyor.

Biz eğitime pek sıcak bakmayız. Hele bir de gidip kasko yaptırdığımızda "Size güvenli sürüş eğitimi verelim deseler" bize angarya gelir. Fransa da Groupama'nın misafiri olduğumuzda, Fransa genelinde "Güvenli sürüş tekniği eğitimi" veren istasyonlarda sigortalılara uygun ücretle bu eğitimin verildiğine tanık oldum. Riski yönetmek böyle bir şey değil mi ? Hasar oluşmadan bu riski en aza indirmek için gerekli tedbirler alınıyor. Bir yangın sigortası yapılırken, riski belirlemek için analiz yapan kişiler, "şuraya yangın söndürücüleri, bu hammaddeyi şöyle bir panel ile riskli bölgeden ayırmalıyız" demiyor mu ? Yeni ehliyet almış ve trafiğe çıkacak kasko yaptırmış sürücünün de kısa bir eğitimden geçirilmesi uygun olmaz mı ?

Kaynak:Dünya    CAN KANTAR /08.12.2010

Mezarlık poliçeleri !

Sigorta sektörü ülkemizde gelişime açık bir sektör. Yabancı dev şirketlerin Türkiye sigorta pazarına ilgisi devam ediyor. Sigorta sektörünün önündeki en büyük engelin de fiyat rekabeti olduğu biliniyor. Bireysel sigortalar ne yazık ki zorunlu sigortalar dışında çok da hızlı bir ilerleme gösteremiyor. Kurumsal sigortalarda yani ağırlıklı sektörün ender kar ettiği yangın sigortalarında bile gerileme yavaşlasa da sürüyor. 2010 yılının başındaki rakamlara bakıldığında birçok sigorta şirketinin zararda olduğunu görmüştük. Sektör yöneticilerine sorduğumuzda bunun Hazine tarafından yürürlüğe konan ayrılması gereken karşilik tutarları neticesinde gerçekleştiğini belirtiyorlardı. Bir de buna 2009'daki krizin etkisini katarsak 2010 yılının zor geçeceğini tüm sektör tahmin edebiliyordu.

"Ah şu karşılıklar"

Kar edebilenlerin ise ayrılacak karşılıklara karşı önce pozisyon alan şirketlerin olduğu konuşuluyordu. Fakat bu şirketlerin bile bu kredilerini 2010 yılındaki amansız fiyat rekabeti sırasında tükettiği de vurgulanıyor. Şimdi birçok şirket 2010 yılını zarar ile kapatmamak için büyük çaba gösteriyor. Kimi şirketlerin genel müdürleri sermayedarlarının sırtını sıvazlayıp "hadi biraz daha para koyalım" derken bazı şirketler de atıl gayrimenkullerini satışa çıkararak gelen para ile pozisyon belirlemeye çalışıyorlar.

"TOP 5"- "TOP 10"

2010 yılının sigorta şirketleri arasında büyük zararların yazıldığı bir sene olmayacağını umut ediyorum. Fakat bu zarardan ziyade son ikibuçuk ay olması sebebi ile ilk 10 şirket arasındaki sıralama rekabeti çok daha çetin geçecek diye düşünüyorum. İlk 5 rekabeti içerisinde geride kalmış görünen şirketlerin son iki ayda atağa geçmeyi planladığına tanık oluyorum. Bu iki ayda sigorta şirketlerinin rekabeti malum. Geçtiğimiz senelerde bir üst sıraya geçebilmek için şirketlerin "Mezarlık poliçesi" denilen uygulamalara başvurdukları biliniyor. Vadesi gelmemiş poliçeleri önceden yenileyip bu yılın rakamlarına eklendiğini duyuyorduk.

Tüketici hep indirim isteyecek

Geçenlerde Dubai Group Sigorta'nın acenteler toplantısında Genel Müdür Çetin Alanya "115 bin TL'lik aracın 600 TL'ye sigortalandığını duyuyoruz" demişti. Bu son iki ay rekabetinde kimbilir neler olacak ? Bu fiyat rekabeti tüketiciler tarafından olumlu algılanabilir ama bu süreç böyle devam etmediğinde bunun bir beklenti haline dönüşmesi de sektörün önündeki en büyük tehlike olduğunu düşünüyorum. Bir sigortalı düşünün her yıl poliçesinin fiyatı artacağına düşüyor. Şirket değiştiriyor, çalıştığı şirketi başka bir yere kaçmasın diye fiyat indiriyor ama sonuçta cebinden çıkan para azalıyor. Fakat  risk artarak sürüyor. Şimdilik alan da satan da memnun görünüyor ama bu sürecin tersine çevrilmesi her geçen gün de zorlaşıyor.

Acenteler dertli

Bu arada Hazine Müsteşarlığı 08.10.2010 tarih ve 2010/33 sayılı Sektör Duyurusuna istinaden, Karayolları Motorlu Araçlar Zorunlu Mali Sorumluluk Sigortası (Trafik) poliçe iptallerine bir düzenleme getirdi. 1 Kasım 2010 itibari ile isteğe bağlı iptal veya mebdeinden iptal işlemi yapılması engellendi. Trafik poliçeleri sadece mükerreri olması veya araç işleten sıfatının sona ermesi durumunda iptal edilebilecek. Birçok acente dostum bana mail göndererek bu uygulamanın saçma olduğunu ve acenteleri zor duruma sokacağını belirttiler. Umarım bunda bir orta yol bulunur.

Kaynak:Dünya    CAN KANTAR /27.10.2010

Sigorta şirketlerini aldatmaya yönelik hareketler !

Maç seyrederken çok kez tanık olmuşuzdur, futbolcu ceza sahası içine girdiğinde bir şekilde kendini yere bırakıverir. Penaltı beklentisi ile gözler hakeme çevrilir. Hakem oyunu devam ettireceğine veya penaltı vereceğine koşarak düşen futbolcunun yanına gider ve cebinden sarı kartı çıkartıp oyuncuya gösterir. Nedeni ise "Hakemi aldatmaya yönelik hareket yapmak". Bu işin bir cezası var ve futbolcu bilir. Futbolcu sonraki pozisyonlarda düşeceği varsa da düşmemeye çalışır korkudan.

"Şimdi bu konuların sigortacılık ile ne alakası var" diye sorabilirsiniz. Bu konuyu sigortacılığa uygulasak  "sigortacıları aldatmaya yönelik girişimler"e bir ceza gelse sorun çözülecek belki de. Sigorta sektörü yüzde 30'lara varan suistimallerle karşı karşıya. Rakam çok büyük. Bu konu ile ilgili birçok yazı yazdım. Sigorta sahtekarlıklarının önüne geçmeye çalışan şirketler aslında önemli adımlar da atmıyor değiller. Bu konuda uzman ekipleri kadrolarında çalıştırıyorlar, işin ehli eksperlerle çalışmaya gayret ediyorlar. Sigorta şirketlerinin yasalarla eli kolu bağlı aslında. Yeni yasa tüketiciye birçok hakkı getirdi ama kanunlar sadece dürüst tüketicinin mağdur olmamasını değil, sahtekarlıkların da artmasına neden oluyor. Şirketlerin yakaladıklarının yanında sahtekarlığı ispatlayamadığı için çok hasar ödediklerini de biliyorum.

Sigortacılar enayi mi ?

Ben bile bıktım açık söyleyeyim. Gelip sigorta şirketlerini nasıl kazıklayabileceklerini bana soran kişiler var. Ben bunlardan artık rahatsız olduğum için ufak yollu terslemeye başladım. Otomobili kaza yapmış bunu sigorta şirketinden telafi etmeye çalışan bir arkadaşıma böyle bir şey için yol gösteremeyeceğimi söyledim. Akrabamın yakın arkadaşı bana gelip sigorta şirketi ile problem yaşadığını söyledi. Konu şöyle;  Sigortalının sağlık sigortası var üstelik "yenileme garantisi" de verilmiş. Bir rahatsızlığı ile ilgili sağlık kuruluşuna gitmiş. Tetkikler sonucunda sigorta şirketi "Yenileme garantisi" olmasına rağmen sigortalının poliçesini iptal etmiş. Arkadaş bana gelip dert yandı, ben de kendisine "eşiniz daha önce böyle bir sağlık sorunu ile ilgili bir sağlık kuruluşuna gitmiş mi?" dedim. "Yok böyle bir şey, eşim doktor nedir bilmez" deyince göz göre göre haksızlık yapılmasına da razı olmadığım için devreye girip şirketteki arkadaşlarımı aradım. Gelen cevap şu şu tarihte Amerikan Hastanesi'ne gidilip hatta yatarak tedavi görmüş, tanısı da belli. Son hastalığının başlangıcı bu tarih. Arkadaşı çağırdım durumu anlattım "Benim haberim yok" dedi. "O tarihte evli miydiniz ?" diye sordum aldığım cevap "Evet evliydik". Gece eve gelmediğinde merak etmedin mi ? Diye sormadım artık.

Sağlık sigortası yaptırırken sigorta şirketi sigortalının beyanını doğru kabul eder. Aksi ortaya mutlaka çıkar zaten. Çıktığında da şirketler sigortalının gözünün yaşına bakmıyor. Bu nedenle şirketlerden bir şeyleri saklamak çok doğru bir şey değil. Sigortalı, şirketine doğru bilgileri verse belki sürprim uygulanıp durum kabul edilecek. Ama sigortalı nedense hep zor yolu seçiyor.

Sigorta sahtekarlarına da ceza şart

Sigorta sahtekarlıklarına karşı olduğum biliniyor ama ne yazık ki yine şansını deniyor insanlar. Çok sahtekarlık hikayeleri geliyor bana. Çok komikleri de var arasıra bunları sizinle önümüzdeki haftalarda paylaşacağım. Ama hiç bir şey kusursuz olamıyor. Mutlaka bir yerde açık veriliyor. Sigorta şirketleri bu suistimalleri deneyenlerin sayılarını azaltmak için hakemlerimiz gibi ceza yöntemini kullansa güzel olmaz mı ?

Kaynak:Dünya    CAN KANTAR /01.09.2010

Eğitimli sigorta dolandırıcıları iş başında

Geçtiğimiz hafta yazımda sigortacıları aldatmaya yönelik hareketlerden bahsetmiştim. Birçok elektronik posta aldım, yazı hakkında çok olumlu yorumlar yapanlar olduğu gibi, kurunun yanında yaşın da yandığı için dürüst sigortalılardan konuyu genelleştirmemem konusunda eleştiriler de aldım. Bu konuda o okurlara sonsuz hak veriyorum. Fakat sigortayı bir zenginleşme aracı olarak görmeye çalışanların da sayısı az değil.

Yarın bayram, sonrasında Türkiye'nin geleceği ile ilgili çok önemli bir referandumda oy kullanacağız. Gündem çok farklı. Bu nedenle sigortacılık konusunda pek sıkıcı olmaması için yazımda bir dolandırıcılık hikayesine yer vereceğim. Biraz dedektif romanları gibi ama, olsun. Deneyimli eksper Mustafa Nazlıer Şemsiye Dergisi'nde yayımlanan yazısında ilginç bir dolandırıcılık teşebbüsünü bizlerle paylaşmış.

Elektrik mühendisi Hakan Bey, bilgisayar , aksesuar ve yedek parça satışı yapan firmanın sahibi. Tahminime göre işleri pek iyi gitmiyor paraya ihtiyacı var. Hakan bey, firmasında hırsızlık olduğunu sigorta şirketine bildiriyor. Eksperimiz Mustafa Nazlıer olay yerine gidiyor yaptığı incelemeler sonunda. İşyerinin 45.000 TL teminatlı sigortası olduğunu ve 26.000 TL'lik bir emtianın çalındığını da öğreniyor. Evraklar tam, her şey normal. İşyerinde çalınmayan mallar sayılıyor 107.000 TL'lik mal tespit ediliyor. Toplamda çalınan mal ile birlikte 133.000 TL mal gözüküyor işyerinde. 46.000 TL teminatlı sigortası olduğu için "Eksik sigorta" yaptırdığı ortaya çıkıyor. Bu nedenle 8.800 TL hasar ödemesi yapılacağı işyeri sahibine bildiriliyor. Tabii evdeki hesap çarşıya uymadığından biraz ortam geriliyor ve sonunda sigortalı 8.800 TL tazminatı almaya ikna ediliyor. Nasıl olsa havadan para.

Bu konuda tecrübe kazandığını zanneden sigortalımız, daha önce aldığı 8.800 TL tazminatta kendisini kesmeyince, aradan 2 ay gibi kısa bir zaman geçtikten sonra aynı sigorta şirketinden aynı firmada tekrar hırsızlık olduğu eksperimize bildiriliyor ve eksperimiz sigortalı Hakan beyi ikinci kez ziyarete gidiyor..  Bu sefer hasar büyük.

· Sigortalı Hakan bey 165.000.-TL tutarında ADSL modem ve malzemelerinin çalındığını,

· İş yerinde hırsızlıktan sonra 30.000.-TL  kadar emtiasının kaldığını,

· Mali kayıtlarının hazır olduğunu,

· Toptancı firmaya borçlu olması sebebiyle acil para ihtiyacı bulunduğunu ,

İfade ederek ilk günden baskı kurmaya çalışıyor. Olay yerinde sayım yapılıyor ve Hakan beyin de söylediği gibi 30.000.-TL kalan mal olduğunu tespit ediliyor. Ancak 2 ay önce 45.000.-TL ye sigortalı olan işyerinin 2 ay sonra ve hırsızlıktan da  3 gün önce sigorta bedelini 200.000.-TL ye yükseltmiş olması elbette kuşku uyandırıyor.!

10 gün sonra tüm belgeler iletildiğinde ;

· Hırsızlıktan 3 gün önce zeyil ile sigorta bedeli 200.000.-TL ye çıkarılmış,

· Toplam zarar talebi 165.000.-TL ve tümünün alış faturaları mevcut,

· Yaptığı alışlar için peşin ödeme yok tamamı çek ve senet ile, ( Banka üzerinden  izlenemiyor.)

· Tümünün sevk irsaliyesi mevcut,

· Çalınanların tamamına yakını ADSL Modem Cihazı,

· Mali kayıtların tamamı uygun, olay yeri uygun , tutanaklar uygun .... Eksperimize çok fazla incelenecek bir şey kalmıyor gibi....

Tabii ki tüm yaşananların doğru olma olasılığı yüksek ancak yapılan ekspertiz çalışmaları ve araştırmaların sonucu şöyle ;

· 165.000.-TL tutarındaki ADSL modemlerinin tümü 2 ayrı firmadan alınmış görülüyor. Faturadaki adreslere gidildiğinde farklı işyerleri ile karşılaşılıyor. Eksperimiz Ticaret siciline giderek firmaların yeni adresini öğrenmek istiyor.  Ticaret sicil kayıtlarında her 2 firmanın da 1 yıl önce kapanarak faaliyetlerinin sonlandığı görülüyor. Hemen vergi dairesine gidip teyit etmek için görüşüldüğünde 2 firmanın da faal olmadığını kesinleşiyor. ( Naylon fatura )

· Diğer taraftan bilgisayar sektöründe bir araştırma yapılıyor. Görüşülen tüm firmalar hiçbir satıcının bu miktar ve tutarda ADSL modem stoku yapmayacağını ayrıca ADSL modemlerinin ithal edilirken Türk Telekom'a tüm seri numaraları bildirme zorunluluğu olduğu öğreniliyor..

Araştırma çalışmalarından sonra Hakan beyi arayarak firmaların kapandığını ve naylon fatura olduğunu söylemeden önce ADSL modemlerinin seri numaraları isteniyor. Tabii ki Hakan Bey araştırmanın hiç tahmin etmediği bir yöne gittiği için çok sinirleniyor. Sonrasında da faturaların naylon olduğu da söylenince sigortalımız "Paranız da, sigortanız da batsın" deyip olay yerinden ayrılıyor. Bu hasar sigorta şirketi tarafından karşılanmadığı gibi, yasal mercilere bildirilerek, dolandırıcılık iddiası ile dava açıldığını tahmin ediyorum. Geçtiğimiz hafta yazdığım gibi sigortacılar enayi değil, profesyonel ekiplerle çalışıyorlar, ne kadar elektrik mühendisi de olsan, profesör de olsan mutlaka bir yerde açık veriyorsun. Bu nedenle başınıza iş gelmemesi için ve sigorta sisteminin sağlıklı büyümesi için bu tür dolandırıcılık hikayelerine başvurmamalıyız. Sonunda birçoğu yakalanıyor zaten. Tüm okurlara sağlıklı, mutlu daha nice bayramlar dilerim.

Kaynak: Dünya   CAN KANTAR / 08.09.2010

SULAR BAŞIMIZA YAĞDI!

Egenin güzel tatil kasabalarının birinde yazlık bir dubleks evi olan kamu kesimi üst düzey görevlisi Kadir Peksert, evini A sigorta şirketine her türlü riske karşı  11.08.2002 tarihinde sigortalatmıştır. Kadir bey 01.10.2003 tarihinde evine geldiğinde üst katta bulunan su deposunun ve güneş enerjisinin bulunduğu bölümde deponun patladığını, evin her tarafının sular altında kaldığını görmüş ve evdeki hasarını A sigorta şirketine ihbar etmiştir.

A Sigorta Şirketi Call Center: A Sigorta Şirketi ihbar hattı buyurun

Sigortalı: Merhaba, ben Kadir Peksert, evimi su basmış ve eşyalarım mahvolmuş. Evim size sigortalı olduğundan sizi aradım.

A Sigorta Şirketi Call Center: Geçmiş olsun beyefendi. Rica etsem poliçe numaranızı söyleyebilir misiniz?

Sigortalı:Tabii 000123 numaralı poliçeniz.

A Sigorta Şirketi Call Center: Hemen kontrol ediyorum. Tekrar geçmiş olsun. Tahmini hasarınız ne kadar acaba?

Sigortalı:15.000. TL civarında olduğunu tahmin ediyorum. Ev mahvolduğu gibi herhangi bir eşya da kalmamış. Her şey, her yer perişan.

A Sigorta Şirketi Call Center: Tamam Kadir bey, biz en kısa sürede eksper göndereceğiz.

Sigortalı: Tamam.

Hasar  için görevlendirilen eksper Hayati Sever, Kadir bey ile temasa geçerek söz konusu hasar mahalline gider ve incelemelerine başlar. İnceleme sırasında Kadir bey sürekli kendi ünvanından, tanıdıklarından ve görevinden söz ederek kendisine yanlış yapılmamasını, mağdur edilmemesini ima etmeye çalışmıştır.

Eksper: Kadir bey tekrar geçmiş olsun, anlıyorum mağdur olmuşsunuz. Allah başka keder vermesin. Biz sigorta genel şartları çerçevesinde size yardımcı olmak için buradayız, elimizden geleni yaparız.

Sigortalı:Teşekkür ederiz.

Eksper Hayati bey incelemelerini tamamlar ve poliçenin yürürlükte ve hasarın teminatta olduğunu tespit eder. A şirketinin hasar yetkilisine giderek;

Eksper: 000123 numaralı poliçenin hasarı 4.950 TL. Ama mal sahibi hasarın 15.000 TL olduğunu iddia ediyor ve sürekli telefon ederek ben genel müdür yardımcısıyım, şu milletvekilini tanıyorum, zaten siz de devlet şirketisiniz. Sizi süründürürüm işinizi doğru yapın diye bize bağırıp duruyor.

A Sigorta Şirketi Hasar Müdürü: İyi de hasar 4.950 TL ise nasıl 15.000 TL der.

Eksper: Valla bir yığın teklif toplamış, onları bize gönderdi. Ancak yapılan araştırma ve incelemelere ve aldığımız tekliflere göre bunlar çok yüksek olarak belirlendi. Bizim raporumuzu incelediğinizde zaten raporun altında aldığımız teklifleri de görebilirsiniz.

A Sigorta Şirketi Hasar Müdürü: Tamam biz görüşelim, teşekkür ederiz.

A Sigorta Şirketi Hasar Servisi: Kadir bey iyi günler, ben A sigorta şirketinden Meryem Uslu. Sizi  hasar dosyanız tamamlandığı için arıyorum. Eğer göndereceğim ibranameyi  imzalayıp geri gönderebilirseniz banka hesabınıza hasar bedeli olan 4.950 TL'yi havale edeceğim.

Sigortalı: Ne 4.950'si kardeşim, hasarı kırpa kırpa kuşa döndürmüşsünüz. Hepinizi şikayet edeceğim. Siz benim kim olduğumu biliyor musunuz? (Sert bir şekilde telefonu kapatır)

A Sigorta Şirketi Hasar Müdürü: Hayati bey iyi günler, ben A Şirketi hasar müdürü Melih, nasılsınız?

Eksper: Teşekkür ederim Müdürüm, siz nasılsınız?

A Sigorta Şirketi Hasar Müdürü: Hani bir  dahili su hasarı var ya, Kadir beyin, hatırlıyor musunuz?

Eksper: Nasıl hatırlamam! Her gün beni arıyor ve sürekli bağırıp tehdit ediyor.

A Sigorta Şirketi Hasar Müdürü: Tamam işte, bizi de milletvekillerine, genel müdürlüğümüze şikayet etmiş. Hatta sayın Bakanın özel kalemi bile aradı, ben de size yapacak bir şey var mı diye sorayım dedim.

Eksper: Sayın Müdürüm, raporumda iyi bir çalışma yaptığımı düşünüyorum. Tekrar tekrar baktım, eski benzer raporları inceledim, enflasyon oranlarını inceledim fakat bir yanlışlık tespit edemedim. Ama siz arzu ediyorsanız lutuf ödemesi yapabilirsiniz.

A Sigorta Şirketi Hasar Müdürü: Peki Hayati bey, teşekkür ederim.

(A sigorta şirketi baskılardan bunalarak hasarı bir kısmı lütuf ödemesi olarak 7.500 TL hesaplar ve poliçeyi iptal ederek ödemeyi yapar. Aradan yaklaşık dört ay geçer ve bir gün  A Sigorta Şirketi Hasar Müdürü Melih bey, C Sigorta Şirketi Hasar Müdüründen bir telefon alır)

C Sigorta Şirketi Hasar Müdürü: Melih kardeşim merhaba nasılsın?

A Sigorta Şirketi Hasar Müdürü: Sağol abi, sizler nasılsınız, sağlığınız nasıl?

C Sigorta Şirketi Hasar Müdürü: İyidir işte. Başımda bir hasar var, mal sahibi çok aksi. Hasarı 22.500 TL diye tutturdu. Eksper gönderdim, hasar 11.500 TL çıktı. Bağırdı çağırdı, ikinci eksper arkadaşımızı gönderdim. Hani seninle de çalışıyor ya. Hayati Sever, bana bu hasara senin şirkette de baktığını söyledi. Rica etsem bir bakabilir misin?

A Sigorta Şirketi Hasar Müdürü: Tabii abi, kimin hasarı?

C Sigorta Şirketi Hasar Müdürü: Kadir Peksert, su hasarı.

A Sigorta Şirketi Hasar Müdürü: Abi hatırlamaz mıyım? Bizi de şikayet etti, bağırdı çağırdı, en sonunda bir kısmını lütuf ödemesi yaptık. Ama miktar o kadar yüksek değildi. Dosyayı getiriyorlar, biraz bekleyebilirsen söylerim.

C Sigorta Şirketi Hasar Müdürü: Tamam

A Sigorta Şirketi Hasar Müdürü: Hah geldi abi. Yukarıdan su deposu ve güneş enerjisinin deposu patlamış. Her yeri su basmış. 4.950 TL olan hasarı 7.500 TL olarak bir kısmı lütuf ödemesi şeklinde yapmışız.

C Sigorta Şirketi Hasar Müdürü: Yapma ya, bizim hasar da aynı şekilde olmuş, ama bizde miktar daha yüksek. Nasıl olur? Neyse, teşekkür ederim sağol.

Yapılan araştırmalarda, Kadir Peksert'in ilk hasarı bağıra çağıra yükselterek aldıktan sonra tamamen yurtdışı sermayeli B şirketine sigorta ettirip tekrar patlak depolara su doldurup hasarın büyümesini temin ederek kariyerini kullanıp bağırarak  8.200 TL hasar ödemesi aldığı ve poliçesi iptal edilince bu sefer de bir bankamızın kuruluşu olan C şirketine poliçe yaptırıp yine her tarafa su tutarak ve depolara su koyup patlak yerlerden akmasını temin ederek hasarı büyütmüş ve yine aynı yöntem ile hasarı almaya çalıştığı tespit edilmiştir. Eksper Hayati Sever'in sayesinde yakalanmış ancak A şirketi hasarda bir yanlış olmadığı için bir şey yapamamış. B şirketi yetkilisi amirlerine ileteceğini bildirmiş, C şirketi ise hasarı red etmiştir.

Kaynak : Poliçem Dergisi 15/06/2010

Normal 0 21 MicrosoftInternetExplorer4

SAĞLIK SİGORTACILIĞINDA HASAR VE ANLAŞMALI SAĞLIK KURULUŞLARI

Sağlık sigortacılığının temelindeki konu, primleri belirleyen sigortalı memnuniyeti ya da memnuniyetsizliğini ortaya koyan kuşkusuz sağlık sigortası şirketlerinin hasar tutumu, anlaşmalı sağlık kurumları yönetimi ve acentenin hasardaki sigortalı motivasyonudur.

İSTİKRARSIZ PRİMLER SİGORTALI SAYISININ ARTMASINI ENGELLİYOR

Sağlık sigortacılığında primlerin hesaplanması ve hasar tutumu; doğrudan, detaylı, matematiksel istatistiklere yani sağlık sigortası aktüeryasına bağlıdır. Bu durumda sağlık primi belirlemede bir kişi Türkiye'de bir yılda ortalama kaç kere doktora gidiyor, ilaç alıyor, teşhis yöntemleri teminatını kullanıyor, ameliyat oluyor ya da yatarak tedavisi için yurtdışına gidiyor? İlk aşamada bu istatistiklerin belirlenmesi gereklidir. Belirlenen istatistiksel harcama oranları yaş ve cinsiyet kategorisinde detaylandırılarak üstüne sağlık sigortası şirketi genel giderleri eklenmekte ve sağlık sigortası şirketinin sigortalı başına elde etmeyi hedeflediği kar marjı tutarın üzerine eklenerek yıllık sağlık sigortası primi ilgili yaş, cinsiyet ve teminatlar açısından belirlenmektedir. Bu prim hesaplama yöntemi standart olsa da, ülkemizde her yıl pazar payını arttırmak isteyen bir sağlık sigortası şirketi II. Dünya Savaşındaki Japon canlı bomba kamikaze pilotları gibi her yıl bireysel ya da kurumsal sağlık sigortalarında inanılmaz düşük primlerle piyasaya girmekte, böylece yeni sigortalılar ile başka sağlık sigortası şirketlerinden geçişler yolu ile üretimini ciddi bir oranda arttırmaktadır. Ancak bu durumda primler düşük olduğundan ortalama sağlık hasarı ise hep aynı düzeylerde kaldığından, hasar / prim oranı sigorta yılı sonunda ciddi bir sorun olarak sigorta şirketinin karşısına çıkmaktadır. Bu şekilde maceralı bir işe kalkışmış olan bu sağlık sigortası şirketi mecburen fiyatlarını çok ciddi bir oranda arttırmakta, yeni ve poliçe yenilemesi gelen sağlık sigortalıları için risk kabul şartlarını ağırlaştırmaktadır. Bu istikrarsız durum hem gelebilecek yeni sağlık sigortalıları, hem sağlık sigortası sahipleri hem de sağlık sigortası sistemi için toplumun sağlık sigortası sistemine bakışı üzerinde güvensiz bir durum ortaya çıkarmaktadır. Kuşkusuz, birçok etmenle birlikte sağlık sigortalısı sayısının artmamasının sebeplerinden biri de bu istikrarsız primlerdir.

PRİMLERİ UZMAN SAĞLIK SİGORTASI AKTÜERLERİ BELİRLEYEBİLİR

Sağlık sigortası prim hesaplanması matematiksel bir iştir. Bu hesabın karıştırılması ve hasar istatistiklerinden ayrı olarak prim hesaplanması kısa vadede kar ve yeni sigortalı getirse bile orta ve uzun vadede ciddi sorunlar ortaya çıkarmaktadır. Uzun yıllar önce bir sağlık sigortası satışı görüşmemde bir ev hanımı, primi yüksek bulması üzerine bana "ben matematiği iyi bilirim, hemen hesapladım, bu riske bu prim pahalı" demişti. Ben de kendisine sağlık sigortası aktüeri olup olmadığını sormuştum. Ortam bir ara gerilse de kendisine sağlık sigortası prim hesaplamasıyla ilgili detaylı bilgi verdikten sonra poliçesini yapabilmiştim. Hasar istatistikleri, sağlık sigortası primlerinin temelini oluştursa da bu primleri diğer etmenleri de dikkate alarak sigortalı adayları değil, uzman sağlık sigortası aktüerleri belirleyebilir. Türkiye'de sağlık sigortası sistemi yapısı itibariyle ABD'deki sigorta şirketlerinden etkilense de, sağlık sigortası şirketleri uzun yıllardır ciddi hasar oranlarıyla karşılaştıkları hastalıkları imkanları dahilinde poliçe teminatı dışına itmektedirler. Bunlara örnek olarak skolyoz, deviasyon, burun konka ile bazı diz ameliyatlarını ve primi etki katsayısı çok yükseltilmiş olan doğum ile diş teminatlarını verebiliriz. Bu gibi hasar / prim oranı yüksek teminatların sistemden çıkması ve zor alınabilmesi ilk anda sağlık sigortalısı ve sigortalı adaylarının hoşuna gitmese de, Türk sağlık sigortası sisteminin devamı açısından doğru ve gereklidir.

EN İYİ SİGORTALI, BİLİNÇLİ OLANDIR

Ülkemiz sağlık sigortacılığında, sigorta şirketlerinin yaptığı kıyasıya rekabet koşullarına uygun olarak sağlık sigortası şirketlerinin hasar servislerinde yoğun ve ciddi bir şekilde çalışarak sigortalılarının en azından maddi kaybını yerine koyabilmek için özverili bir biçimde çalışan çok sayıda hasar servisi personeli, yöneticisi ve bir çok hasarı ilk karşılayan çağrı merkezi elemanları bulunmaktadır. Ancak ister acente, ister hasarcı, isterse risk kabulcü olsun tüm sağlık sigortacılarının hayali; aldığı sağlık sigortası poliçesinin genel ve özel şartlarıyla teminatlarını okuyarak anlayan ya da sağlık sigortası acentesini poliçenin pazarlama aşamasında çok iyi kavrayan sigortalılardır. Bir sağlık sigortası acentesi için en iyi sigortalı; poliçesini, ne satın aldığını iyi bilen sigortalılardır. Bu tür sigortalılarla kolay kolay bir sorun yaşanmamaktadır.

ANLAŞMALI KURUMLAR ÇOK TİTİZ OLMALIDIR

Anlaşmalı sağlık kuruluşları yani anlaşmalı özel hastaneler, klinikler, görüntüleme merkezleri, laboratuarlar, tanı merkezleri, eczaneler sağlık sigortası sistemi açısından gerek hizmet kalitesi gerekse primin belirlenmesi aşaması için çok önemlidir. Anlaşmalı kurumlarda hizmet kalitesi açısından kuruma gelen sağlık sigortalılarına içeri girişten itibaren yapılan provizyon işlemlerinde ve sorularında titizlikle yardımcı olunmalı, sigorta şirketince yapılan anlaşmalar nedeniyle gelen sigortalıların olası olumlu ya da olumsuz görüşlerini sağlık sigortası şirketi ve sağlık sigortası acentesi ile paylaşacağı unutulmamalıdır.

Sağlık hizmetlerindeki teknolojinin her geçen gün giderek gelişmesi ve buna paralel olarak sağlık kurumlarındaki tüm bu hizmetlerin fiyatlarının artması sağlık sigortası sistemini doğrudan etkilemektedir. Yapılması gereken; sağlık hizmetleri ile ilgili fiyatları çok iyi bilerek T.T.B. (Türk Tabipler Birliği) fiyat tarifesi ışığında çok büyük pazarlıklar yapılarak, hem sigorta şirketleri hem de anlaşmalı sağlık kuruluşlarını sıkıntıya sokmayacak tarifeler üzerinden anlaşma yapılmasıdır. Sağlık sigortası şirketleriyle çalışan anlaşmalı sağlık kuruluşları yöneticileri bilmelidirler ki anlaşma yaparlarken hem şirketin, hem sigortalının, hem de sağlık sigortası acentesinin parasını harcamaktadırlar. Ayrıca sağlık sigortası şirketleri belirli periyotlarda anlaşmalı sağlık kuruluşlarına verdikleri provizyon alma teknik eğitimi dışında, kuruma gelen sigortalılara verilmesi gereken güler yüzlü, kaliteli hizmet, hatta sağlık sigortası sistemini anlatan pazarlama eğitimini de anlaşmalı sağlık kuruluşlarına vermelidirler. Ülkemizde, devletin S.G.K. aracılığıyla çalıştığı anlaşmalı özel sağlık kuruluşlarında sağladığı hizmetlerle ilgili çeşitli sorunlar ve yetersizlikler sürerken sağlık sigortası sisteminin daha da büyümesi tüm özel sağlık kurumları için de çok önemlidir.

TAZMİNAT SORUNLARI SİSTEMİ DİREKT OLARAK OLUMSUZ ETKİLER

Sağlık sigortacılığında hasar anındaki sigortalı motivasyonu, sigortalının kişiliği, algılama yeteneği, acente ve sigorta şirketine bakış açısı, öğrenme seviyesi, işbirliğine yatkınlığı ve teminat bedeli ödeme süresinin yakınlığına duyduğu ihtiyaç ile doğru orantılıdır. Sağlık sigortalısının hasar aşamasında yaşadığı sorun ve mutsuzluk, dolayısıyla şikayet trafiği, sigorta şirketi ile acentenin mesai ve motivasyonunu olumsuz yönde etkilediği gibi olası potansiyel olan sigortalılara da bu sorunlar aktarıldığından sağlık sigortası sistemi olumsuz yönde etkilenebilmektedir.

Sağlık sigortası hasar sorunlarında yaşanan tatminsizlikler; çalışmayanlarda ve öğrencilerde çalışanlara, yaşlılarda gençlere göre, kadınlarda erkeklere göre, düşük sosyal ekonomik statülerde yükseklere göre şikayetler daha fazla ve serttir. Sağlık sigortalısının hasar - tazminat talebi sırasında gerekli ilginin gösterilerek konunun iyi dinlenip anlaşılması, uygun bir ses tonuyla sigortalıya izleyeceği yolun açıklanması, sigortalının görüş ve düşüncelerinin dikkatle dinlenmesi, sigortalıya dostça ve anlayışla elden geldiğince yardımcı olunması uygun zamanlardaki etkin haberleşme, yakın ilgi ile özenli yaklaşımlar sigortalının stres ve endişesini dağıtarak oluşabilecek negatif bir durumdan, uzun yıllar devam edecek olumlu sigortalı-sigortacı ilişkileri sağlaması yanında çok sağlam yeni sağlık sigortalısı adayları için müşteri referansları çıkaracaktır. Sağlık sigortası hasarlarındaki bu tarz profesyonel yaklaşımlar ile yeni pazarlara ulaşılabilecek ve sağlık sigortası sisteminin gelişmesi için önemli ölçüde fayda sağlanabilecektir.

Ayrıca sağlık sigortası şirketlerinin bugün için sadece hasarda provizyon verme aşaması için bulundurduğu nöbetçi provizyon servisi, yönetici ve doktorlarının yanında tatil günleri ve geceleri oluşabilecek muhtemel sağlık hasarları ile sorunlarında sağlık sigortalılarının izleyeceği yol ve yapması gerekenler konusunda gerekli bilgileri verecek bir müşteri ilişkileri servisine ihtiyaç vardır. Sağlık sigortası şirketleri, düzenleyeceği sigortalı ile sigorta acentesi anketleri ile hasar tutumları ve hasarda sigortalı motivasyonu çalışmalarının oluşturduğu sigortalı memnuniyetini sağduyulu bir yaklaşımla, periyodik aralıklarla ölçmelidirler.

Sağlık sigortacılığında hasar / prim oranının %90'larda olduğu ülkemizde başarılı hasar servisi ve anlaşmalı sağlık kurumları yönetimiyle sağlık sigortası hasarlarında 'doğru sigortalı' motivasyonu, sağlık sigortası sisteminin büyümesi için çok önemlidir. Ne dersiniz, sistemin büyümesi ve hasar / prim oranının düşmesi için çok sayıda yeni sigortalıya ihtiyaç duyduğumuz günümüzde hasarı doğru yönetmek başarı için bir fırsat olmayacak mıdır?

Kaynak : Poliçem Dergisi ALİ CİVAN  15/06/2010