Sağlık Sigortacılığında Hasar ve Anlaşmalı Sağlık Kuruluşları

Sağlık sigortacılığının temelindeki konu, primleri belirleyen sigortalı memnuniyeti ya da memnuniyetsizliğini ortaya koyan kuşkusuz sağlık sigortası şirketlerinin hasar tutumu, anlaşmalı sağlık kurumları yönetimi ve acentenin hasardaki sigortalı motivasyonudur.

İSTİKRARSIZ PRİMLER SİGORTALI SAYISININ ARTMASINI ENGELLİYOR

Sağlık sigortacılığında primlerin hesaplanması ve hasar tutumu; doğrudan, detaylı, matematiksel istatistiklere yani sağlık sigortası aktüeryasına bağlıdır. Bu durumda sağlık primi belirlemede bir kişi Türkiye'de bir yılda ortalama kaç kere doktora gidiyor, ilaç alıyor, teşhis yöntemleri teminatını kullanıyor, ameliyat oluyor ya da yatarak tedavisi için yurtdışına gidiyor? İlk aşamada bu istatistiklerin belirlenmesi gereklidir. Belirlenen istatistiksel harcama oranları yaş ve cinsiyet kategorisinde detaylandırılarak üstüne sağlık sigortası şirketi genel giderleri eklenmekte ve sağlık sigortası şirketinin sigortalı başına elde etmeyi hedeflediği kar marjı tutarın üzerine eklenerek yıllık sağlık sigortası primi ilgili yaş, cinsiyet ve teminatlar açısından belirlenmektedir. Bu prim hesaplama yöntemi standart olsa da, ülkemizde her yıl pazar payını arttırmak isteyen bir sağlık sigortası şirketi II. Dünya Savaşındaki Japon canlı bomba kamikaze pilotları gibi her yıl bireysel ya da kurumsal sağlık sigortalarında inanılmaz düşük primlerle piyasaya girmekte, böylece yeni sigortalılar ile başka sağlık sigortası şirketlerinden geçişler yolu ile üretimini ciddi bir oranda arttırmaktadır. Ancak bu durumda primler düşük olduğundan ortalama sağlık hasarı ise hep aynı düzeylerde kaldığından, hasar / prim oranı sigorta yılı sonunda ciddi bir sorun olarak sigorta şirketinin karşısına çıkmaktadır. Bu şekilde maceralı bir işe kalkışmış olan bu sağlık sigortası şirketi mecburen fiyatlarını çok ciddi bir oranda arttırmakta, yeni ve poliçe yenilemesi gelen sağlık sigortalıları için risk kabul şartlarını ağırlaştırmaktadır. Bu istikrarsız durum hem gelebilecek yeni sağlık sigortalıları, hem sağlık sigortası sahipleri hem de sağlık sigortası sistemi için toplumun sağlık sigortası sistemine bakışı üzerinde güvensiz bir durum ortaya çıkarmaktadır. Kuşkusuz, birçok etmenle birlikte sağlık sigortalısı sayısının artmamasının sebeplerinden biri de bu istikrarsız primlerdir.

PRİMLERİ UZMAN SAĞLIK SİGORTASI AKTÜERLERİ BELİRLEYEBİLİR

Sağlık sigortası prim hesaplanması matematiksel bir iştir. Bu hesabın karıştırılması ve hasar istatistiklerinden ayrı olarak prim hesaplanması kısa vadede kar ve yeni sigortalı getirse bile orta ve uzun vadede ciddi sorunlar ortaya çıkarmaktadır. Uzun yıllar önce bir sağlık sigortası satışı görüşmemde bir ev hanımı, primi yüksek bulması üzerine bana "ben matematiği iyi bilirim, hemen hesapladım, bu riske bu prim pahalı" demişti. Ben de kendisine sağlık sigortası aktüeri olup olmadığını sormuştum. Ortam bir ara gerilse de kendisine sağlık sigortası prim hesaplamasıyla ilgili detaylı bilgi verdikten sonra poliçesini yapabilmiştim. Hasar istatistikleri, sağlık sigortası primlerinin temelini oluştursa da bu primleri diğer etmenleri de dikkate alarak sigortalı adayları değil, uzman sağlık sigortası aktüerleri belirleyebilir. Türkiye'de sağlık sigortası sistemi yapısı itibariyle ABD'deki sigorta şirketlerinden etkilense de, sağlık sigortası şirketleri uzun yıllardır ciddi hasar oranlarıyla karşılaştıkları hastalıkları imkanları dahilinde poliçe teminatı dışına itmektedirler. Bunlara örnek olarak skolyoz, deviasyon, burun konka ile bazı diz ameliyatlarını ve primi etki katsayısı çok yükseltilmiş olan doğum ile diş teminatlarını verebiliriz. Bu gibi hasar / prim oranı yüksek teminatların sistemden çıkması ve zor alınabilmesi ilk anda sağlık sigortalısı ve sigortalı adaylarının hoşuna gitmese de, Türk sağlık sigortası sisteminin devamı açısından doğru ve gereklidir.

EN İYİ SİGORTALI, BİLİNÇLİ OLANDIR

Ülkemiz sağlık sigortacılığında, sigorta şirketlerinin yaptığı kıyasıya rekabet koşullarına uygun olarak sağlık sigortası şirketlerinin hasar servislerinde yoğun ve ciddi bir şekilde çalışarak sigortalılarının en azından maddi kaybını yerine koyabilmek için özverili bir biçimde çalışan çok sayıda hasar servisi personeli, yöneticisi ve bir çok hasarı ilk karşılayan çağrı merkezi elemanları bulunmaktadır. Ancak ister acente, ister hasarcı, isterse risk kabulcü olsun tüm sağlık sigortacılarının hayali; aldığı sağlık sigortası poliçesinin genel ve özel şartlarıyla teminatlarını okuyarak anlayan ya da sağlık sigortası acentesini poliçenin pazarlama aşamasında çok iyi kavrayan sigortalılardır. Bir sağlık sigortası acentesi için en iyi sigortalı; poliçesini, ne satın aldığını iyi bilen sigortalılardır. Bu tür sigortalılarla kolay kolay bir sorun yaşanmamaktadır.

ANLAŞMALI KURUMLAR ÇOK TİTİZ OLMALIDIR

Anlaşmalı sağlık kuruluşları yani anlaşmalı özel hastaneler, klinikler, görüntüleme merkezleri, laboratuarlar, tanı merkezleri, eczaneler sağlık sigortası sistemi açısından gerek hizmet kalitesi gerekse primin belirlenmesi aşaması için çok önemlidir. Anlaşmalı kurumlarda hizmet kalitesi açısından kuruma gelen sağlık sigortalılarına içeri girişten itibaren yapılan provizyon işlemlerinde ve sorularında titizlikle yardımcı olunmalı, sigorta şirketince yapılan anlaşmalar nedeniyle gelen sigortalıların olası olumlu ya da olumsuz görüşlerini sağlık sigortası şirketi ve sağlık sigortası acentesi ile paylaşacağı unutulmamalıdır.

Sağlık hizmetlerindeki teknolojinin her geçen gün giderek gelişmesi ve buna paralel olarak sağlık kurumlarındaki tüm bu hizmetlerin fiyatlarının artması sağlık sigortası sistemini doğrudan etkilemektedir. Yapılması gereken; sağlık hizmetleri ile ilgili fiyatları çok iyi bilerek T.T.B. (Türk Tabipler Birliği) fiyat tarifesi ışığında çok büyük pazarlıklar yapılarak, hem sigorta şirketleri hem de anlaşmalı sağlık kuruluşlarını sıkıntıya sokmayacak tarifeler üzerinden anlaşma yapılmasıdır. Sağlık sigortası şirketleriyle çalışan anlaşmalı sağlık kuruluşları yöneticileri bilmelidirler ki anlaşma yaparlarken hem şirketin, hem sigortalının, hem de sağlık sigortası acentesinin parasını harcamaktadırlar. Ayrıca sağlık sigortası şirketleri belirli periyotlarda anlaşmalı sağlık kuruluşlarına verdikleri provizyon alma teknik eğitimi dışında, kuruma gelen sigortalılara verilmesi gereken güler yüzlü, kaliteli hizmet, hatta sağlık sigortası sistemini anlatan pazarlama eğitimini de anlaşmalı sağlık kuruluşlarına vermelidirler. Ülkemizde, devletin S.G.K. aracılığıyla çalıştığı anlaşmalı özel sağlık kuruluşlarında sağladığı hizmetlerle ilgili çeşitli sorunlar ve yetersizlikler sürerken sağlık sigortası sisteminin daha da büyümesi tüm özel sağlık kurumları için de çok önemlidir.

TAZMİNAT SORUNLARI SİSTEMİ DİREKT OLARAK OLUMSUZ ETKİLER

Sağlık sigortacılığında hasar anındaki sigortalı motivasyonu, sigortalının kişiliği, algılama yeteneği, acente ve sigorta şirketine bakış açısı, öğrenme seviyesi, işbirliğine yatkınlığı ve teminat bedeli ödeme süresinin yakınlığına duyduğu ihtiyaç ile doğru orantılıdır. Sağlık sigortalısının hasar aşamasında yaşadığı sorun ve mutsuzluk, dolayısıyla şikayet trafiği, sigorta şirketi ile acentenin mesai ve motivasyonunu olumsuz yönde etkilediği gibi olası potansiyel olan sigortalılara da bu sorunlar aktarıldığından sağlık sigortası sistemi olumsuz yönde etkilenebilmektedir.

Sağlık sigortası hasar sorunlarında yaşanan tatminsizlikler; çalışmayanlarda ve öğrencilerde çalışanlara, yaşlılarda gençlere göre, kadınlarda erkeklere göre, düşük sosyal ekonomik statülerde yükseklere göre şikayetler daha fazla ve serttir. Sağlık sigortalısının hasar - tazminat talebi sırasında gerekli ilginin gösterilerek konunun iyi dinlenip anlaşılması, uygun bir ses tonuyla sigortalıya izleyeceği yolun açıklanması, sigortalının görüş ve düşüncelerinin dikkatle dinlenmesi, sigortalıya dostça ve anlayışla elden geldiğince yardımcı olunması uygun zamanlardaki etkin haberleşme, yakın ilgi ile özenli yaklaşımlar sigortalının stres ve endişesini dağıtarak oluşabilecek negatif bir durumdan, uzun yıllar devam edecek olumlu sigortalı-sigortacı ilişkileri sağlaması yanında çok sağlam yeni sağlık sigortalısı adayları için müşteri referansları çıkaracaktır. Sağlık sigortası hasarlarındaki bu tarz profesyonel yaklaşımlar ile yeni pazarlara ulaşılabilecek ve sağlık sigortası sisteminin gelişmesi için önemli ölçüde fayda sağlanabilecektir.

Ayrıca sağlık sigortası şirketlerinin bugün için sadece hasarda provizyon verme aşaması için bulundurduğu nöbetçi provizyon servisi, yönetici ve doktorlarının yanında tatil günleri ve geceleri oluşabilecek muhtemel sağlık hasarları ile sorunlarında sağlık sigortalılarının izleyeceği yol ve yapması gerekenler konusunda gerekli bilgileri verecek bir müşteri ilişkileri servisine ihtiyaç vardır. Sağlık sigortası şirketleri, düzenleyeceği sigortalı ile sigorta acentesi anketleri ile hasar tutumları ve hasarda sigortalı motivasyonu çalışmalarının oluşturduğu sigortalı memnuniyetini sağduyulu bir yaklaşımla, periyodik aralıklarla ölçmelidirler.

Sağlık sigortacılığında hasar / prim oranının %90'larda olduğu ülkemizde başarılı hasar servisi ve anlaşmalı sağlık kurumları yönetimiyle sağlık sigortası hasarlarında 'doğru sigortalı' motivasyonu, sağlık sigortası sisteminin büyümesi için çok önemlidir. Ne dersiniz, sistemin büyümesi ve hasar / prim oranının düşmesi için çok sayıda yeni sigortalıya ihtiyaç duyduğumuz günümüzde hasarı doğru yönetmek başarı için bir fırsat olmayacak mıdır?

Kaynak : Poliçem Dergisi ALİ CİVAN 15/06/2010